64歳の女性。2週間前から発熱・咳嗽・鼻汁・咽頭痛があり、倦怠感・食欲不振も加わり増悪してきたため近医から紹介された。来院時は呼吸困難を訴えていた。JCS1、体温38.4℃。脈拍110/分、整。血圧140/75mmHg、呼吸数42/分、SpO₂ 76%（酸素6Lで95%）。既往歴は胆石症（保存的加療）、ぶどう膜炎、うつ病。身体所見として表在リンパ節腫脹と湿性ラ音を認める。末梢血所見：白血球数23.9万/μL、ヘモグロビン7.7g/dL、血小板3.1万/μL、CRP24.0mg/dL、APTT34.7秒、PT-INR 1.35、D-dimer54.6μg/mL。末梢血塗抹のMay-Giemsa染色を示す。
診断は何か
１．急性胆嚢炎
２．急性白血病
３．類白血病反応
４．細菌性肺炎
解答：2
解説
白血球が23.9万と増加しており、末梢血塗抹像より急性白血病と診断できる。肺の浸潤影は感染症の可能性もあるが、急性白血病による肺の末梢血管浸潤による急性肺障害が疑わしい。D-dimerは高値で播種性血管内凝固（DIC）も呈している。
〈画像の解説〉
ややN/C比が高くクロマチンの繊細な幼若な異型細胞が多数増殖しており、白血病と診断できる。核小体もはっきり認められる。
出題者 幅雄一郎
出題範囲 不明熱（悪性腫瘍）