25歳の女性
2週間前より39℃台の発熱、手首、膝足関節の痛みを訴え受診した。身体診察では両側頸部に10mm程度の圧痛を伴うリンパ節を触知する。両側、手関節は腫脹、発赤はないが、疼痛を認めた。また発熱時に増強する胸背部の発疹を認めた。心雑音は認めない。血算では白血球およびCRPの上昇、AST、ALT、LDHの上昇を認めた。
診断を行う上で最も優先度の低いものを選べ
１．血液像（白血球分画）
２．頸部および胸腹部の造影CT
３．PET-CT
４．血液培養
解答：3
解説
２週間続く発熱、両側頸部リンパ節腫脹、発疹があり、伝染性単核球症、菊池病、その他ウイルス感染症、悪性リンパ腫、Still病、感染性心内膜炎等を疑う。熱源がわからない症例においては必ず血液培養を考慮したい。伝染性単核球症の鑑別に異型リンパ球を含めた白血球分画が有用である。両側頸部にリンパ節腫脹があり、また肝機能異常を認める。リンパ節腫大の拡がりの評価、肝脾腫の評価、膿瘍の有無の検索のため造影CTによる評価が望ましい。PET-CTは現時点では優先度は低い。
本症例はStill病であった。Still病は除外診断となる。決め打ちするのではなく、鑑別疾患を丁寧に除外していくことが重要である。
https://hosp.juntendo.ac.jp/clinic/department/collagen/concerned/disease/disease08.html
出題者 森 博威
出題範囲 その他の発熱